SOCIEDAD CUBANA

DE NEFROLOGÍA

 

RESEÑA HISTÓRICA

 

Breve historia de los inicios de la nefrología cubana. 1959 al 1975.

Por: Jorge P. Alfonzo Guerra

 

Antes de la década de los años de 1940 no existía en la Isla la especialidad y ni siquiera se conocía la palabra “Nefrología”. El estudio y tratamiento de las enfermedades del riñón eran abordados por diferentes especialidades médicas, en especial la Pediatría, Urología y la Medicina Interna.

 

La Nefrología como especialidad médica nació y se desarrolló en Cuba paralelamente y de forma casi sincrónica con el resto de los países latinoamericanos. Podemos identificar dos etapas: antes del Triunfo de la Revolución en 1959 y después de esa fecha.

 

Etapa antes de 1959.

Se pueden identificar tres elementos fundamentales: 

 

El primer elemento comienza en la década de los años de 1940, estuvo representado por la destacada labor de los doctores Enrique Galán Conesa (pediatra del Hospital Municipal de la Infancia de La Habana, actual “Pedro Borrás Astorga”), Calixto Masó Fernández (patólogo del Hospital Oncológico) y Manuel Pérez Stable Carreño (pediatra del Hospital Ángel Arturo Aballí). Dichos doctores orientaron sus esfuerzos hacia estudios especializados morfológicos y funcionales renales en el niño (embrión de la futura Nefrología pediátrica), que realizaron biopsias renales en niños así como importantes investigaciones basadas en estudios funcionales renales de niños normales y nefróticos, y en las glomerulopatias en niños y adultos. Tales investigaciones fueron, además, objetos de reconocimiento internacional.

 

El segundo y sin dudas el más relevante fue la realización de las primeras biopsias renales por punción percutánea (BRP), en riñones de tamaño normal, primicia mundial, por el patólogo y cancerólogo cubano doctor Antonino Pérez Ara, del Hospital Militar “Doctor Carlos J. Finlay”; y patólogo y cancerólogo de la Casa de Salud “Covadonga”, actualmente Hospital Clínico Qurúrgico Docente “Salvador Allende”. Fueron practicadas en los pabellones “Juan Bances Conde”, hoy “Manuel Fajardo” y “José García”, hoy “Juan M. Márquez” en la etapa comprendida entre los últimos meses de 1948 y 1950. El reporte preliminar fue presentado en el Congreso de Patología de la Plata, Argentina, en 1950 y publicado ese año en una revista cubana de pobre difusión internacional y en idioma español.

 

El tercer hecho fue la instalación en La Habana de los primeros cuatro riñones artificiales de tipo Kolff de Travenol, en 1957, en el Hospital Municipal Clínico Quirúrgico “Mercedes del Puerto” (actual Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Joaquín Albarrán”); y el Hospital Militar de La Habana (actual Hospital Militar Central “Doctor Carlos J. Finlay”), y los otros dos en clínicas privadas de La Habana: el “Centro Médico Quirúrgico” (actual Instituto de Neurología y Neurocirugía) y la Clínica de Miramar (actual Hospital “Cira García”). De ellos, solo dos se utilizaban muy esporádicamente, por el doctor Guido Álvarez Pérez, médico cirujano (hacía básicamente cirugía ginecológica), sin formación clínica, pero con varios meses de entrenamiento en el manejo del riñón artificial en el servicio del doctor Kolff en los EE.UU. Aplicaba el tratamiento dialítico a pacientes con insuficiencia renal aguda, principalmente vinculado al  aborto complicado y a la transfusión de sangre incompatible. De igual forma la aplicaba en el tratamiento del coma tóxico, sin cobertura nefrológica, urológica o clínica especializadas.

 

Etapa posterior a 1959. Los inicios.

Al inicio de la Revolución, el 1ro. de enero de 1959, la diálisis solo se había empleado en un reducido número de pacientes con insuficiencia renal aguda, en la capital del país, y realizadas por el doctor Guido Álvarez Pérez, único médico entrenado para su realización. Pero el doctor Álvarez abandonó clandestinamente el país en 1961, quedando  así interrumpido este servicio hasta mediados de 1962.

 

  Al quedar paralizado el tratamiento de la insuficiencia renal aguda y del coma tóxico, el profesor de Medicina Interna del Hospital “Joaquín Albarrán”, profesor Abelardo Buch López (1912-1996), gestionó con el entonces ministro de Salud Pública, doctor José Ramón Machado Ventura, la posibilidad de reiniciar el tratamiento de estos enfermos. Por esa época había un asesor checoslovaco en el Ministerio de Salud Pública que sugirió traer a un nefrólogo de ese país (en esos años nacía la Nefrología como especialidad en el mundo, y uno de sus polos de desarrollo estaba situado justamente en Praga, en el servicio del profesor Jan Brod), para entrenar a un grupo de médicos cubanos en el empleo del riñón artificial.

 

En el segundo semestre de 1962, tres integrantes del equipo de Medicina Interna del Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Joaquín Albarrán” de La Habana (doctores Abelardo Buch López, Charles Magrans Buch y Reynaldo Mañalich Comas) fueron seleccionados para trabajar con la asesoría del doctor Jǐri Jirka, médico checoeslovaco con 11 años de experiencia en la atención al enfermo renal, del Instituto de Cardiología de Praga, Sección de Nefrología, servicio del doctor Jan Brod, por orientación del entonces Ministro de Salud Pública. Así se constituyó la primera Unidad Dialítica del país (embrión de la Nefrología en Cuba) en dicho hospital, para el tratamiento con hemodiálisis y diálisis peritoneal a pacientes con fallo renal agudo (insuficiencia renal aguda), fundamentalmente debida a aborto séptico (actualmente aborto complicado), las transfusiones de sangre incompatibles y el coma tóxico. Como hecho curioso vale destacar que a pesar de la formación nefrológica del doctor Jǐri Jirka, éste no tenía entrenamiento en la realización de la hemodiálisis con el tipo de riñón que poseía el Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Joaquín Albarrán”, ni en diálisis peritoneal. Ambos procedimientos fueron aprendidos e introducidos en el país mediante los esfuerzos de autopreparación del grupo de iniciadores.

 

En esos pocos meses, y con el trabajo mancomunado de ese grupo reunido en la denominada “Unidad Dialítica”, se perfeccionaron los procedimientos dialíticos, en especial la hemodiálisis con acceso vascular mediante punción venosa, y la diálisis peritoneal utilizándose catéteres adaptados, lo que permitió mejorar los resultados del tratamiento de la insuficiencia renal aguda. A pesar de ello, la mortalidad por insuficiencia renal aguda era alta, de varias etiologías, predominando como etiología las relacionadas con el “aborto séptico” y las transfusiones de sangre incompatibles.

 

Al mismo tiempo, se organizaron cursos de actualización sobre la estructura y fisiopatología del riñón e igualmente se familiarizó al grupo con el conocimiento de los principales síndromes de las afecciones renales. En esa época se realizaban biopsias renales por la técnica de Pérez Ara, por el doctor Mañalich y el doctor Israel Borrajero Martínez como patólogo.

También por esa época se desarrolló un pequeño laboratorio de investigaciones nefrológicas (por los doctores Jǐri Jirka y Reynaldo Mañalich y  los técnicos Wilber Bravo e Ignacio Pérez), localizado en el 5to. piso del hospital, en una pequeña habitación al lado de la que ocupaba el riñón artificial.

 

El doctor Buch, después de varios meses de entrenamiento en la Unidad Renal (doctor Valeek) y en el Instituto de Cardiología (doctores Jan Brod y Jǐri Jirka) del IKEM de Praga, regresó a Cuba trayendo información y relaciones en el campo de la especialidad, que hicieron posible la introducción de algunas técnicas especializadas, como el acceso vascular por punción femoral para hemodiálisis. De igual forma, se perfeccionó la práctica de la biopsia renal por punción y la cateterización de vasos profundos por el método de Seldinger (la cual antes se hacía por disección de los vasos femorales, arteriales y venosos), todo lo cual permitió la consolidación de la primera unidad nefrológica y dialítica en La Habana.

 

En 1963-1964 regresó a Cuba el doctor Jǐri Jirka con un convenio por un año. Esta segunda estancia fue definitoria para la nefrología cubana, pues consolidó los conocimientos impartidos previamente y ayudó al grupo de La Habana a perfeccionar el tratamiento de la insuficiencia renal aguda y el coma tóxico (se trataban casos remitidos de todo el país). Se estimuló el empleo de la diálisis peritoneal, que fue necesario desarrollar como método dialítico básico alternativo al intensificarse el bloqueo impuesto al país por el Gobierno de Estados Unidos,  que obligó a comprar los dializadores y otros insumos a alto costo y en forma casi clandestina durante muchos años. Al agotarse las reservas de los dializadores se confeccionaron, por los propios médicos, dializadores tipo Coil con tiras de celofán y de las estructuras de sostén de los Twin Coil usados.

 

Se comenzó a tratar el shock como intento de prevenir la insuficiencia renal aguda. El trabajo era repetitivo e intenso, con guardias permanentes todo el año (como hecho curioso el número de pacientes parecía aumentar los fines de semana y días feriados). Todos tenían que hacer de todo: control de las variables clínicas al pie del enfermo, toma de muestras de sangre para los análisis, abordaje de los vasos con cánulas hechas a mano, vigilar el flujo de sangre, la temperatura y composición del baño de diálisis, la integridad del dializador, y otras tareas y procesos que tenían que ser supervisados personalmente por el equipo de trabajo (verdadero embrión de las terapias intensivas que fueron creadas con posterioridad).

 

La unión con el grupo urológico del hospital marcó un hito en el tratamiento conjunto nefrourológico de las enfermedades renales, y creo, no pecar, al decir que esta concepción ideada y defendida por el profesor Buch durante toda su vida, tuvo mucho que ver con el desarrollo de la especialidad en Cuba.

 

La experiencia adquirida con la hemodiálisis a la que se le sumó el empleo más frecuente de la diálisis peritoneal, facilitada ésta por los primeros catéteres semirrígidos, traídos por el cardiólogo mexicano y gran amigo de Cuba, el doctor Enrique Cabrera Cosio (1918-1964), permitieron perfeccionar el tratamiento de la insuficiencia renal aguda. Este catéter de diálisis peritoneal se reutilizó en repetidas ocasiones por largos meses. Las soluciones dialíticas se fabricaban de manera artesanal y en cantidades limitadas, primero  en la farmacia del Hospital “Joaquín Albarrán” (doctora Haydeé Mazo) y posteriormente en el actual Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Enrique Cabrera”.

 

En 1964 los profesores Abelardo Buch López y Charles Magrans Buch (nombrado profesor-instructor de Medicina Interna en diciembre de 1963)  participan, junto con el doctor Jǐri Jirka, en el Primer Curso de Medicina Interna en la recién inaugurada Facultad de Ciencias Médicas, de Santiago de Cuba (Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora” de dicha ciudad). Durante su estancia inauguran la segunda Unidad Dialítica (profesores Reynaldo Roca Goderich, Arturo Sánchez Borges y un técnico de laboratorio) en dicho hospital, a donde es trasladado uno de los riñones artificiales Travenol con que contaba el país para la asistencia de la anuria aguda y el coma tóxico en la población de más de 3 millones de habitantes de la región oriental, mediante la hemodiálisis y la diálisis peritoneal.

 

Al año siguiente, 1965, se funda la tercera Unidad Dialítica en el Hospital Clínico Quirúrgico Provincial “Celestino Hernández Robau” de Santa Clara, con uno de los riñones artificiales recuperados de La Habana y con el apoyo de diálisis peritoneal a adultos y niños. Las unidades dialíticas de Santiago de Cuba y Villa Clara quedaron a cargo de internistas entrenados.

Desde sus inicios, la Nefrología ha identificado como problemas fundamentales: la insuficiencia renal aguda y crónica, pero también las intoxicaciones exógenas y un amplio abanico de enfermedades renales tanto en los aspectos preventivos, diagnósticos, tratamiento y rehabilitación. Tal abanico incluye las infecciones urinarias recurrentes y complicadas, glomerulopatías primarias y secundarias, riñón e hipertensión arterial, urolitiasis recurrente y complicada, enfermedades hereditarias renales, tubulopatías y alteraciones del medio interno, entre otras. Además, se ocupa de la exploración morfo-funcional y de los métodos de interpretación fisiopatológica de las enfermedades renales y de su tratamiento; así como de los métodos de sustitución de la función renal (diálisis y trasplante renal).

 

Logros más destacados de la etapa de 1959-1965

• Formación de un núcleo básico de trabajo nefrológico.

• Creación de tres centros dialíticos, con perfeccionamiento de la hemodiálisis y  la introducción de la diálisis peritoneal, ambas empleadas en el tratamiento de la  insuficiencia renal aguda y el coma   tóxico.

• Uso sistemático y perfeccionamiento de la biopsia renal por punción percutánea, acceso vascular para hemodiálisis e introducción del método de Seldinger para  la cateterización de vasos profundos y su empleo para la renoaortografía por punción percutánea.

• Los inicios de una sub especialidad de la anatomía patológica, la   Nefropatología.

• El empleo de la pielografía percutánea y la nefrostomía por punción.

• Tratamiento intensivo del shock, el coma tóxico y la anuria aguda, que fue el  embrión de lo que hoy constituyen las terapias  intensivas polivalentes.

• Elaboración de novedosas teorías fisiopatogénicas del  “shock   séptico”, la insuficiencia renal aguda por aborto complicado y  algunas complicaciones del embarazo y los conflictos de sangre incompatible con la  llamada microcoagulación intravascular   diseminada, que se adelantó en varios años a las primeras  publicaciones mundiales sobre dicho tema.

• Uso de la medición de la presión venosa central como parámetro útil para el  tratamiento del shock de diferentes etiologías.

• Introducción en el país de técnicas de exploración de la función renal,  y la creación del primer laboratorio especializado dedicado a estos  fines, únicos en el país para pacientes pediátricos y de adultos, el   cual constituyó el embrión de formación de todas las técnicas y el   personal calificado de la especialidad en el país. El laboratorio de la   unidad renal fue el centro de referencia de estos  estudios.

•  Profundización del estudio de las principales enfermedades renales,  primarias y secundarias.

• Integración multidisciplinaria, en especial nefro-urológica, en el  tratamiento de las  afecciones renales.

 

Etapa de 1966 a 1970. Crecimiento.

 

Al inicio de 1966 integraban el núcleo básico de la especialidad, localizado en Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Joaquín Albarrán”, los doctores Abelardo Buch López, Charles Magrans Buch, Reynaldo Mañalich Comas y la doctora Olga González Sureda. Ocasionalmente se les unía algún personal del servicio del hospital, particularmente de Medicina Interna (entre ellos dos alumnos, Sergio Arce Bustabad y Armando Heras Mederos que años más tarde fueron los primeros residentes y nefrólogos graduados del país), urología y cirugía. En enero de 1966 se integró permanentemente al grupo el doctor Jorge P. Alfonzo Guerra, quién iniciaba la residencia de Medicina Interna con manifiesta inclinación por la Nefrología.

 

Durante todo ese año se consolida la Unidad Dialítica, en otras ocasiones nombrada Unidad Renal, de La Habana, embrión de la Nefrología cubana, en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Joaquín Albarrán”. La característica fundamental era la gran motivación, la satisfacción de hacer cosas novedosas, el orgullo de pertenecer a una disciplina que estaba naciendo y la consagración para tratar al enfermo grave. Se recibían pacientes de todo el país, en cualquier día y hora, y se trabajaba a tiempo completo,  con guardias localizables permanentes las 24 horas del día durante todo el año, lo que unido a la personalidad del doctor Buch y los resultados obtenidos, acrecentaron el respeto y reconocimiento al trabajo del grupo. Por coincidencias u otras razones, no fueron pocos los fines de semana y días festivos que pasábamos en el hospital, a la cabecera de los pacientes. En realidad, sin saberlo y ni siquiera ser consciente de ello, se estaban viviendo “los comienzos de la Terapia Intensiva en el país”, por los cuidados especiales brindados a los pacientes.

 

Un hecho importante fue el apoyo y la unión entre las familias de este colectivo fundacional, que como decía el profesor Buch constituyó “la gran familia nefrológica”, que ha persistido a través de los años. Sin ese apoyo familiar hubiera sido imposible la consagración al trabajo del grupo iniciador.

 

En los primeros años todos los integrantes del grupo trabajaban fundamentalmente en el tratamiento de la anuria aguda, el coma tóxico y el shock, pero posteriormente, poco a poco, y sin apartarse de la ocupación inicial, hubo tendencia a la especialización en las diferentes esferas de la Nefrología.

 

Nacimiento del Instituto de Nefrología

 

Las actividades y resultados de este pequeño colectivo que nació, creció y se desarrolló en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Joaquín Albarrán” tuvo tal relevancia, que el 26 de noviembre  de 1966, (Resolución 500/1966), el doctor José Ramón Machado Ventura, Ministro de Salud Pública (MINSAP), decide crear el Instituto de Nefrología, entre los ocho Institutos de Especialidades Médicas. Ante la sorpresa del grupo de la Unidad Dialítica, y teniendo en cuenta el desarrollo y prestigio de la Urología en el país, el doctor Buch preguntó al doctor Machado Ventura por esa designación de Instituto de Nefrología, y no de Urología. Ante la interrogante, el entonces Ministro de Salud Pública respondió algo así: “no sé que es la Nefrología, pero por lo que yo he visto... voy a hacer un Instituto de Nefrología”.

 

La Unidad Dialítica de La Habana se designó como Instituto de Nefrología, a la par que se reconoció oficialmente la especialidad de Nefrología en Cuba. Estos hechos permitieron cierta autonomía administrativa, así como la ampliación de espacios dentro del hospital base, la asignación de personal joven para formarse como especialistas y la obtención de nuevos recursos tecnológicos. Al mismo tiempo se le asignan otras responsabilidades, entre ellas la de establecer las bases para una cobertura nacional de la especialidad. En todo momento se contó con la colaboración y apoyo del personal del Hospital “Joaquín Albarrán”.

 

Se debe destacar que desde el reconocimiento de la especialidad en 1966 se desarrolló una gran integración de trabajo entre la Urología y la Nefrología, relación que ha dado beneficios para ambas por los innumerables puntos comunes que las unen. En 1975, 1978 y 1982 se celebraron los tres primeros Congresos Nacionales de Nefro-urología y por varios años se publicó el Boletín Nefrourológico. Otras especialidades también se han relacionado íntimamente con la Nefrología, por ejemplo: Medicina Interna, Laboratorio Clínico, Radiología, Epidemiología, Inmunología, Cirugía, Anestesia, Pediatría, Anatomía Patológica, entre otras muchas (por lo que la llamamos la gran integradora). Una mención especial merece la Terapia Intensiva Nefrológica de la Unidad Dialítica, creada desde sus inicios para el tratamiento del shock y la anuria aguda, siendo la pionera de esta actividad en el país y fuente de inspiración para las terapias polivalentes de otras especialidades fundadas posteriormente.

 

En diciembre de 1969 se inicia un plan experimental para mantener pacientes con tratamiento dialítico de sostén, con insuficiencia renal crónica terminal (filtrado glomerular menor de 5 ml/min), dirigido por el propio doctor Charles Magrans, sobre la base de la diálisis peritoneal intermitente hospitalaria, utilizando frascos de cristal de 1,000mL fabricados por la industria farmacéutica en dos presentaciones para diálisis: Dialisol Isotónico e Hipertónico; cada quinto día y/o hemodiálisis dos veces por semana, con bicarbonato y acceso vascular por punción percutánea con la técnica de Seldinger, e implantación de catéteres fabricados por el grupo de trabajo a partir de los tramos de catéteres opacos a los Rayos X para arteriografía (posteriormente se emplearon los shunts de Quinton-Scribner y las fístulas arterio-venosa), que permitieron las conexiones repetidas a las máquinas de hemodiálisis de aquellos enfermos en preparación para recibir trasplante renal. Los primeros resultados se recogieron en varias Tesis de Grado de Especialistas en Nefrología (doctores Tran Van Chat, 1970; Aristófanes O´relly, 1973, y Jaime Bernaza Mayor, 1974). 

 

En 1968 hubo un primer intento fallido de trasplante renal con la cooperación de los servicios de Cirugía y Urología del Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Joaquín Albarrán”.

 

En 1969 se compran los dos primeros riñones artificiales “Lucas”, con flujo continuo del dializado, lo que permitió extender la atención a enfermos con insuficiencia renal crónica, plan que se oficializa  a finales de 1969 e inicios de 1970. Este pequeño plan permitió la realización de los primeros trasplantes exitosos, al obtener la autorización del Ministerio de Salud Pública.  A finales de enero de 1970 ya estaban dadas las condiciones mínimas necesarias, incluida la autorización del Ministerio de Salud Pública,  para abordar el trasplante renal. Los dos primeros trasplantes se realizaron el mismo día, 7 de febrero de 1970, uno a continuación del otro, y sin la realización de prueba cruzada (cross match) o estudios de compatibilidad HLA.   El 24 de febrero del propio año, con el antecedente de un relativo éxito y un fracaso, se realiza el tercer trasplante, el primero que se consideró exitoso, con una supervivencia de casi 20 años.

 

 En el año 1970 se realizaron 17 injertos renales, en similares condiciones. Cuatro de ellos sobrepasaron los 20 años de supervivencia de la función renal (uno vivió 36 años post trasplante, con magnífica función renal). El primer trasplante con donante fallecido en muerte encefálica fue realizado en Cuba el 20 de julio de 1970.